O Sistema Único de Saúde (SUS) é, reconhecidamente, uma das maiores conquistas sociais do povo brasileiro.
Fundado sobre os princípios da universalidade, integralidade e equidade, o SUS nasceu para garantir que todos tenham acesso à saúde, independentemente de classe, renda ou região.
Contudo, nas últimas décadas – e especialmente nos anos mais recentes – assistimos a um processo de erosão silenciosa (e, por vezes, explícita) desses princípios, colocando em risco o seu caráter essencialmente público, o que afeta, a meu ver, como tento explicitar, a universalidade.
A ameaça não é apenas retórica: ela se materializa em propostas legislativas, regulamentações e práticas institucionais que, sob o argumento da eficiência ou do ajuste fiscal, promovem a transição de um SUS universal para um SUS restrito – destinado, cada vez mais, apenas à população pobre.
DUALIDADE HISTÓRICA E AVANÇO DO PRIVADO
Como já demonstrado por estudiosos como Telma Menicucci, a dualidade entre público e privado na saúde brasileira não é fruto do acaso, mas resultado de décadas de políticas de incentivo ao setor privado com recursos públicos.
O Estado brasileiro, desde os anos 1960, vem subsidiando a expansão dos planos de saúde, seja por meio de incentivos fiscais, compras governamentais ou isenções tributárias.
O resultado é um sistema segmentado: de um lado, o SUS, sobrecarregado, subfinanciado e responsável pelos casos mais graves e complexos e por 75% da população; de outro, um setor privado voltado à população de maior poder aquisitivo, que absorve recursos públicos e lucra com a precarização do sistema público.
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Essa lógica se aprofunda com propostas como os chamados “planos minimalistas”, que oferecem apenas consultas e exames eletivos, sem cobertura para urgências, emergências ou terapias.
Tais planos empurram para o SUS a responsabilidade de atender os casos mais caros e complexos, ao mesmo tempo em que atraem, por preços baixos, uma população vulnerável que, diante das dificuldades de acesso no SUS, vê nesses produtos uma falsa solução.
O resultado é uma fragmentação do cuidado, aumento das iniquidades e maior pressão sobre o sistema público.
RISCOS AO SUS: UNIVERSALIDADE RESTRITA E CESTA MÍNIMA
A ameaça à universalidade do SUS ganha contornos ainda mais preocupantes diante das movimentações políticas e institucionais recentes, mas que existem desde que o SUS foi implantado.
Há inúmeras propostas legislativas para redefinir o conceito de universalidade: em vez de garantir o acesso a todos, propõe-se limitar o SUS aos pobres ou àqueles que ganham até determinado valor.
Outros defendem a criação de uma “cesta mínima de serviços”, restringindo ainda mais o escopo da atenção pública.
Essas propostas são apresentadas sob o argumento de modernização ou, para aqueles mais neoliberais, para ajuste fiscal, o que deverá recrudescer após 2026, pois segundo avaliação de vários analistas, o arcabouço fiscal só se fechará se se acabar com os pisos da Saúde e da Educação.
Essas propostas representam, na prática, um retrocesso histórico. A desvinculação de receitas constitucionais, a restrição do financiamento e a priorização do setor privado criam um ambiente propício para a consolidação de um SUS residual, destinado apenas aos desassistidos, enquanto o restante da população é empurrado para o mercado de planos de saúde – cada vez mais precarizados e excludentes.
AVANÇO DAS PPPs NA ALTA COMPLEXIDADE: RISCOS À UNIVERSIDADE E À INTEGRALIDADE
Uma reportagem do Viomundo, de Conceição Lemes, chama atenção para um movimento recente e preocupante: a condução de propostas para a atenção especializada no SUS sem a participação das entidades históricas do controle social, como o Conselho Nacional de Saúde, ao passo que representantes do setor privado são os primeiros a serem consultados.
Esse processo, que ocorre nos bastidores, revela como as decisões estratégicas sobre o futuro do SUS estão sendo cada vez mais influenciadas por interesses empresariais, facilitados pela fragilidade do governo Lula diante de um congresso tão conservador e neoliberal como o atual.
Mais recentemente o governo federal lançou o programa “Mais especialistas” que “Autoriza o credenciamento de clínicas e hospitais privados para o SUS”.
A proposta de atrelar a oferta de serviços de alta complexidade – como procedimentos especializados, exames de alto custo e cirurgias – a modelos de parceria público-privada (PPP) ou compra de serviços privado representa um risco duplo.
Primeiro, porque desloca recursos públicos para o setor privado, reforçando a lógica de que o SUS deve se ocupar apenas do básico, enquanto o setor privado assume o protagonismo naquilo que é mais caro, sofisticado e lucrativo.
Segundo, serviços privados, contratados pelo SUS funciona, com honrosas exceções, com uma “dupla porta”. Ela é por demais conhecida por quem usa hospitais privados conveniados com o SUS. Quase sempre a “porta” para os usuários do SUS é precária, superlotada, com menos funcionários etc. Ainda que o cuidado possa ser o mesmo, o que nem sempre acontece, criam-se “castas” que, no mínimo, humilha o usuário do SUS.
Por outro lado, ainda que não explícita, propostas como “planos minimalistas”, terceirizações e parcerias público-privadas e sistema subfinanciado submetem o SUS ao mercado, passando a mensagem de sua incompetência para cuidar da saúde do brasileiro.
Isso, em certa medida já acontece, quando se sabe que a maioria da classe média e alta preferem planos de saúde à utilização dos serviços públicos, quase sempre sucateados, com menos trabalhadores que o necessário, com acesso dificultado. São fatores de deslegitimação do SUS e consequentemente sua desvalorização por parte dos usuários.
De maneira mais explícita é possível encontrar textos, debates e projetos de leis em que o termo “universalidade” vem sendo substituído ou diluído por expressões como “atenção universal” ou, mais frequentemente, “cobertura universal em saúde”.
Essa substituição não é neutra: “universalidade” no SUS implica direito pleno de acesso a todos os serviços e ações de saúde para toda a população, enquanto “cobertura universal” ou “atenção universal” pode significar apenas acesso a um conjunto mínimo de serviços, não necessariamente integral, para toda a população que desejar usá-lo.
Há variações em torno do tema: ao invés de uma cesta mínima para todos, essa cesta é apenas para os mais pobres ou, daqueles “mais generosos”, um SUS integral, com toda tecnologia em saúde já acumulada, porém apenas para os mais pobres (há várias propostos de “corte” de renda a que teria acesso ao SUS).
O PAPEL DO GOVERNO E O CONFORMISMO PERIGOSO
Mesmo governos com histórico de avanços sociais, como o atual governo Lula, têm se mostrado incapazes – ou, por vezes, pouco dispostos – a enfrentar de fato o poder do mercado da saúde, além de estar quase refém do legislativo.
A Câmara de Deputados e o Senado, talvez os mais à direita e pululando de extremistas “direitosos”, beirando o fascismo, que eu tenha visto, é, incontestemente, uma barreira para avanços populares, por mais que o governo se esforce.
Entretanto, na minha opinião, propostas como o “plano popular de até 100 reais” ou a exclusão de entidades históricas do SUS da discussão sobre a atenção especializada revelam um perigoso movimento de acomodação à lógica do setor privado.
O risco é claro: transformar o SUS em um sistema para pobres, enquanto o setor privado se fortalece com recursos públicos e amplia sua influência sobre o acesso e a qualidade do cuidado em saúde.
CÍRCULO VICIOSO: O SUS FORMA E O MÉDICO RETORNA…À INICIATIVA PRIVADA
Mário Scheffer, em recente entrevista para Outras Palavras, mostra que a maioria dos especialistas, notadamente os cirurgiões, estão na iniciativa privada, o que restringe o acesso a eles pelo SUS.
Demonstra também que a maioria desses especialistas são formados no SUS, ou seja, sem maiores custos para eles ou para escolas privadas de medicina, abandonando-o muito imediatamente. Ademais, na última década, “a formação médica foi delegada essencialmente ao setor privado. Na última década, 92% das vagas foram privadas”.
A proliferação de escolas de medicina privadas dos anos mais recentes também se tornou outra maneira de transferência de recursos públicos para o privado – elas se utilizam do SUS para a formação dos seus médicos. Essas faculdades têm mensalidade altíssima, boa parte das vezes superior ao salário que um desses médicos receberia se contratado pelo SUS.
Ou seja, como ninguém é inocente ou burro, lógico está que não ficarão no SUS, a não ser como “bico” para garantir salário integral na aposentadoria e férias remuneradas. E assim se forma um círculo vicioso: o SUS forma o médico e banca a sua especialização (residência médica), os médicos vão trabalhar na iniciativa privada e, agora, não há como não se contratar serviços privados para garantir o programa “Mais especialistas”.
OS RISCOS DE UM SUS RESTRITO
Ao restringir a universalidade do SUS, seja implícita ou explicitamente, o Brasil corre o risco de aprofundar desigualdades históricas e comprometer a efetividade do sistema público. A fragmentação do cuidado, a sobrecarga dos profissionais são apenas algumas das consequências previsíveis.
Oxalá as parcerias público-privadas organizem a fila de espera de especialidades, o que resta ser provado, sem estar contribuindo para a fragilização do SUS e, por conseguinte, com a propostas de redução da universalidade.
Alguns estudos a que tive acesso, de experiências internacionais, não demonstram que parcerias público-privada e terceirizações garantam mais eficiência e eficácia peremptoriamente.
Há estudos que demonstram ganhos de eficiência e até aumento da satisfação de usuários; outros demonstram que a ampliação das PPPs na saúde frequentemente resulta em aumento de custos ao Estado, menor transparência e dificuldade de controle social, além de não resolver as desigualdades de acesso.
Porém, como afirma López-Casasnovas, fazer estudos comparativos entre países tão diversos resulta em conclusões, no mais das vezes falsas, devido as dificuldades conceituais sobre os dados em comparação, diferenças de gestão e controles.
Em Campinas (SP) há inúmeras evidências de que as privatizações e terceirizações da gestão ou da prestação de serviços traz mais problemas que soluções, desde corrupção à perda de qualidade, sem solucionar as filas e tempos de espera.
Além disso, a privatização dos lucros e a socialização dos riscos criam um círculo vicioso em que o setor público arca com os custos mais elevados, enquanto o setor privado se beneficia da seletividade e do financiamento estatal indireto.
O QUE ESTÁ EM JOGO
Mais do que discutir a qualidade ou a viabilidade dos planos minimalistas e das PPPs, é preciso debater que modelo de saúde queremos para o Brasil.
Aceitar a naturalização do sistema dual é aceitar a perpetuação das desigualdades e a redução do SUS estatal a um papel residual.
É preciso coragem política para enfrentar o poder do mercado, ampliar o financiamento público, fortalecer as equipes de atenção primária e garantir condições dignas de trabalho para os profissionais do SUS.
Em excelente artigo, publicado no Viomundo, Paulo Capel, também questiona as relações público-privadas na atenção às especialidades:
“A proposta de escambo sanitário [como ele denomina a troca de serviços por dívidas de hospitais e planos de saúde com o governo] é vista, nesse segmento, como indesejável e prejudicial ao SUS, pois induz, reforçando-o ainda mais, o modelo hegemônico de atenção à saúde, que é hospitalocêntrico, centrado na assistência médica, e que se desenvolve com base no que produtores privados de cuidados médicos querem oferecer à população, via SUS.
Defendem que, ao contrário, o modelo de atenção à saúde contra-hegemônico, que vem sendo defendido desde a criação do SUS, por conselhos e conferências de saúde, entidades de profissionais e movimentos sociais de saúde, é o oposto, buscando-se fortalecer a atenção básica à saúde, centrado na clínica ampliada, com prioridade para atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças e, sobretudo, que tenham como base não o que produtores querem vender ao SUS, mas as necessidades em saúde das populações dos diferentes territórios.
Isso implica fazer e valorizar o planejamento local ascendente, com cogestão participativa das unidades do SUS, por representantes da administração pública, trabalhadores da saúde e usuários do sistema público de saúde”.
Continua Capel:
“E Djalma Borges [do Ministério da Saúde, em matéria publicada no site gov.br] informou ainda que o ministro Alexandre Padilha ‘tem urgência em fazer essas ações acontecerem logo’, como é o caso da ‘entrega de novos equipamentos de radioterapia em unidades do SUS por todo o país, o que vai permitir reduzir o tempo de espera para o início do tratamento’.
Não há, porém, informações que detalhem o plano, o que tem causado um grande mal-estar mesmo em setores pragmáticos que atuam politicamente nas bases de apoio do Lula3, pois tal como anunciado, o plano de troca de dívidas por unidades de serviços (consultas, exames, cirurgias) consolida e institucionaliza mecanismos de financiamento do SUS que voltam a centralizar no governo federal, como queria Fernando Collor de Mello nos dois primeiros anos de vida do SUS, o sistema público de saúde do país.
Nesse ‘novo modelo’, dizem, teria fim o SUS como um sistema federativo, descentralizado, constituído por redes de unidades de diferentes níveis de atenção, e gerido sob coordenação nacional do Ministério da Saúde e coordenação local municipal – pelo menos no que se refere à atenção secundária (ambulatórios de especialidades) e terciária (hospitais).
Essa opção, além de violar a Constituição de 1988 e a legislação vigente que regulamenta dispositivos constitucionais sobre o direito universal à saúde, daria nova formatação à governança do SUS, com o governo federal chamando para si decisões sobre consultas, exames, cirurgias e demais ações e operações da assistência à saúde em todo o país”.
E ele conclui:
”Volto, a propósito, a um artigo publicado no site A Terra é Redonda, por José Damião de Lima Trindade em que, em certo trecho, cita Hegel para quem “descobrimos o que uma coisa é, não pelo seu ‘lado’ bom – ou ruim, tanto faz – mas pelo rumo principal, pelo rumo determinante do seu movimento”.
Em nosso caso, tendo em vista suas consequências para o SUS, a que rumo principal, determinante do seu movimento, nos remete a boa ideia ruim da proposta dos “planinhos” da ANS?
E a que rumo principal, determinante do seu movimento, nos remete a proposta de escambo sanitário?
Mas fique tranquilo, você não está frente à Esfinge de Tebas. Se não decifrar esses enigmas, não será devorado. Você, leitor(a), não. Mas pense no SUS”.
CONCLUSÃO
Estou eu, aqui com meus botões, pensando no SUS que me acolheu como profissional, me acolhe como usuário bem como a toda a minha família.
Como ampliar a atenção primária (pode ser impressão minha, mas pouco presente nos discursos oficiais), ampliando o número para garantir que uma equipe não cuide de mais de 3 mil pessoas?
Como garantir pessoal para completar tais equipes?
E como garantir que a atenção primária, além do cuidado ao corpo biológico seja também capaz de fazer promoção de saúde de tal modo a evitar adoecimentos e permitir o controle a recuperação dos doentes?
Será mesmo possível que uma atenção primária potente seja capaz de reduzir encaminhamentos e ordenar um sistema mais justo, equânime integral (continuo acreditando…)?
E como fazer para manter profissionais no SUS?
A carreira única não seria um passo importante? Tudo isso com financiamento estável e suficiente…
O desafio é grande, mas a defesa do SUS como sistema universal, público e predominantemente estatal é fundamental para a construção de uma sociedade mais justa e igualitária.
Não podemos permitir que a lógica do mercado dite os rumos da saúde pública no Brasil. A luta pelo SUS é, antes de tudo, uma luta pela democracia e pelos direitos sociais.
Ousaria dizer: é a luta pelo socialismo. E, sim, antes que me acusem: é um texto ideológico escrito por alguém que não acredita no “realismo capitalista”. E como dizia o personagem o Sonhador, de Noites Brancas, de Dostoievski, sonhar é Viver, viver é sonhar!
*Roberto Mardem Soares Farias, médico pediatra e sanitarista, aposentado após mais de 40 anos de serviços públicos.
*Viomundo
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